Лікування гнійної рани з використанням вакууму
Застосування безперервної вакуум-терапії при лікуванні гнійних ран забезпечувало сприятливий клінічний ефект, призводило до скорочення тривалості стаціонарного лікування, сприяло очищенню ран від мікробів та некротичних мас, активізувало фагоцитоз, стимулювало репаративні процеси, нормалізувало клітинну складову системного імунітету.
А.Б.Кутової *, С.О.Косульников **, С.А.Тарнопільський **, С.І.Карпенко *, К.В.Кравченко **, 2011 р.
* Дніпропетровська державна медична академія,
** Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І.Мечникова,
Гнійно-септичний центр ім. Святого Луки
Вакуум знаходить все більше широке застосування в комплексному лікуванні гнійних ран. Використання вакуум-терапії сприяє видаленню мікробних тіл і недокислених продуктів розпаду тканин, зниженню інтерстиціального відтоку тканин, поліпшенню лімфо- та кровообігу, посиленню ангіогенезу. При цьому на фоні збереження вологій середовища формуються умови для росту грануляційної тканини, деконтамінації рани, швидкого зменшення площі ранової поверхні і її глибини.
Вакуум-терапія проводиться частіше при тиску від -7 кПа до -15 кПа в двох основних режимах — фракційному (краткочасному) або неперервному (довготривалому). Для краткочасного варіанту використовують різного виду м'які еластичні присоски. Час застосування присосок на рані (покривних ділянках рани) коливається від 5 до 10 хвилин. Повна обробка обширної рани при обов'язковому постійному участі медичного персоналу займає 20-40 хвилин, що є одним із обмежень. Першим з основних недоліків вакуум-терапії є те, що вона вимагає не тільки зручності при застосуванні, але й більшої лікувальної ефективності.
Проте, її використання вимагає наявності спеціального обладнання. Піонером в розробці тривалого використання вакуум-терапії вважається американська фірма "KCI". Однак дорогу до використання самого апарата, так і витратних матеріалів в Україні (і в світі) це значно ускладнює.
Таким чином, переваги вакуум-терапії спонукають до її впровадження та широкого використання при лікуванні гнійних ран. При цьому, дорога апаратура та її експлуатація змушують шукати виходи на створення вітчизняних аналогів.
Ціль роботи
Комплексна оцінка результатів використання безперервної вакуум-терапії на інфіковані гнійні рани.Матеріали та методи
Для досягнення цієї мети нами проведено аналіз результатів лікування та обстеження 115 хворих з різними видами ран - довготривалими незаживаючими інфікованими. Серед них у 64 раневий процес протікав на фоні цукрового діабету, а 15 - хронічної венозної недостатності і у 2 - змішаний колагеноз. У представленій групі чоловіків було 73, жінок - 42. Середній вік хворих становив 43,9 лет, діапазон віку знаходився в межах 18-84 років.
Хворі отримували комплексне лікування, включаючи антибіотики з урахуванням чутливості збудників, корекцію об'ємних порушень, білкового та електролітного дисбалансу, кислотно-лужного стану. Проводилась адекватна медикаментозна терапія, спрямована на підтримання функціонального стану основних органів та систем життєзабезпечення. Для місцевого лікування гнійних ран хворі були розділені на 2 рандомізовані групи: I (основна) і II (контрольна).
В I групу ввійшли 56 хворих, в комплексному лікуванні яких була використана неперервна вакуум-терапія з тиском - 7 - 12 кПа. Курс вакуум-терапії тривав з 7 до 15 днів. Середня тривалість використання однієї пов'язки коливалася від 1 до 3 сут. Вакуум створювали з допомогою апаратів, що забезпечували задане стабільно від'ємне тиску в лікувальних порожнинах -7 кПа, - 12 кПа і - 15 кПа, виконаних по нашому замовленню в Дніпропетровській фірмі по ремонту і виготовленню медобладнання "АГАТ-ДНЕПР".
Із розхідних матеріалів використовували: поролон з розмірами пор от 500 до 1500 мікрометрів товщиною від 10 до 15мм, прозоре, міцне і високоадгезивне покриття фірми "3М" (Біоколіз і Тагодерм) для герметизації рани і незагоюваного полімерного дренажу трубки для одноразової системи для внутрішніх інфузій. Стерилізація поролона проводилась методом автоклавування.
Контрольну групу склали 59 хворих, для місцевого лікування ран у яких використовували мазі на гідрофільній основі і 17 практичних здорових людей різного віку в віці від 42 до 50 років, для дослідження імунітету і позначення популяційної норми.
Оцінку ефективності вакуум-терапії проводили на основі клінічних проявів патологічного процесу, динаміки мікробної контамінації гнійних ран (Lg обчислювали мікроорганізмів в колонії, що утворюють одиничні клітини (КОЕ) в перерахунку на 1 г тканини), клітинного складу рани (лейкоцитів, фагоцитарної активності нейтрофілів (ФА), моноцитів) та зміни клітинної інфільтрації (ІЗІ).
Статистичну обробку результатів проводили шляхом визначення середнього арифметичного значення (M) і його помилок (m). Достовірність різниць середніх величин визначали з допомогою критерію Ст'юдента.
Застосування вакуум-терапії сприяло значному очищенню гнійних ран від нашарувань фібрину і частин некрозу, скороченню площі і глибини рани, формуванню «здорових» рожевих грануляцій і прискоренню краєвої епітелізації. Це дозволяло скоротити терміни госпітального періоду лікування. Так, середня тривалість стаціонарного лікування хворих I групи склала 19,7±3,1 днів, а у хворих II групи – 24,3±3,9 днів. Постійна, тривала вакуум-терапія не викликала у хворих негативних відчуттів з боку рани або інших ускладнень.
Використання вакуум-терапії в режимі 12 кПа сприяло зниженню мікрофлори в очагу інфекції та забезпечило статистично достовірне (P меше 0,05) зменшення загальної кількості бактерій у ранах на 11-ту добу лікування (табл. 1).
| Сутки | I група (n=25) | II група (n=28) |
|---|---|---|
| 1 | 7,65 / 0,34 | 7,54 / 0,42 |
| 3 | 5,30 / 0,71 | 6,38 / 0,67 |
| 5 | 4,70 / 1,32 | 5,30 / 1,71 |
| 8 | 3,23 / 0,87 | 5,10 / 1,09 |
| 11 | 2,10 / 0,23 | 4,90 / 1,21 |
Примітка: * - достовірність відмінностей P < 0,05 між показниками в різних групах; n - кількість хворих.
Результати проведених цитологічних досліджень (табл. 2) показали, що застосування вакуум-терапії сприяло зниженню в мазках гнійних ран вмісту клітин, що визначають гостру фазу запалення (нейтрофіли, лімфоцити, моноцити) і росту числа клітин, що формують репаративні процеси (макрофаги, фібробласти, попелозаври).
| Клітини | Сутки | I група (n=22) | II група (n=25) |
|---|---|---|---|
| Нейтрофіли (%) | 1 | 87,10 / 3,82 | 89,41 / 0,53 |
| 5 | 69,02 / 3,23 | 87,91 / 4,80** | |
| 10 | 51,04 / 2,40 | 65,02 / 4,22* | |
| Лімфоцити (%) | 1 | 3,11 / 0,39 | 3,95 / 0,27 |
| 5 | 1,75 / 0,36 | 2,93 / 0,24* | |
| 10 | 0,72 / 0,13 | 1,30 / 0,23* | |
| Моноцити (%) | 1 | 1,60 / 0,11 | 1,52 / 0,14 |
| 5 | 1,25 / 0,31 | 1,42 / 0,24 | |
| Макрофаги (%) | 1 | 0,33 / 0,21 | 1,23 / 0,30* |
| 5 | 1,80 / 1,04 | 3,30 / 0,12** | |
| Фібробласти (%) | 1 | 0,22 / 0,05 | 0,93 / 0,20 |
| 5 | 1,98 / 0,13 | 2,71 / 0,31* | |
| 10 | 3,90 / 1,87 | 6,60 / 1,51 | |
| Полібласти (%) | 1 | 3,91 / 0,67 | 4,90 / 1,27 |
| 5 | 4,35 / 1,36 | 5,40 / 1,10** | |
| 10 | 8,41 / 4,22 | 9,01 / 3,12*** |
Примітка: достовірність відмінностей Р між показниками у різних групах: * - < 0,05; ** - < 0,01; *** - < 0,001, n - кількість хворих
Так, на 5 добу після початку проведення вакуум-терапії мало місце статистично достовірне (Р < 0,01 та Р < 0,05) зниження вмісту нейтрофілів та лімфоцитів, а на 10 – усіх клітин острофазного запалення (Р < 0,05). І, навпаки, вже на 5 добу лікування відзначено помітне (Р < 0,05 і Р < 0,001) зростання відносної кількості фібробластів і полібластів, а на 10 - полібластів (Р < 0,01).
Застосування вакуум-терапії позначилося відновлення загального імунного статусу. Так, до 10 діб лікування показники ФА, ФЛ та ІЗФ виявили тенденцію до зростання порівняно з їх вихідними значеннями, серед яких рівні ФА та ІЗФ були статистично достовірно (Р < 0,05 та Р < 0,001) нижче контрольних (табл. 3). Особливо важливим є підвищення рівня ІЗФ, що свідчить про нормалізацію функціональної активності нейтрофілів у завершальній стадії фагоцитозу – кілінгу.
Вплив вакуум-терапії на фагоцитарну активність поліморфно-ядерних нейтрофілів периферичної крові у хворих гнійно-некротичними процесами
| Показники | Контроль (здорові) (n=17) | I група хворих (n=17) | Сутки вакуум-терапії |
|---|---|---|---|
| ФА (%) | 58,12 ± 2,04 | 52,07 ± 2,02 | 1 |
| 55,74 ± 2,9 | 10 | ||
| ФЧ (%) | 5,42 ± 0,39 | 6,17 ± 0,33 | 1 |
| 7,01 ± 0,26 | 10 | ||
| ІЗФ | 1,93 ± 0,24 | 0,72 ± 0,10 | 1 |
| 0,91 ± 0,14 | 10 |
Примітка: * - достовірність відмінностей P між показниками: * - < 0,05; ** - < 0,01; *** - < 0,001, n - кількість хворих.
Динаміка клінічного стану та перебіг ранового процесу оцінювалася за тривалістю фаз некрозу, нагноєння, регенерації, біохімічних, гематологічних показників та загального стану хворого залежно від застосованого методу лікування.
Отримані дані свідчать про значне поліпшення перебігу ранового процесу, при лікуванні методом вакуум терапії, що дозволило проводити пластичні етапи закриття рани практично в 1,5 – 2 рази швидше, ніж до застосування методу.
Метод скорочує кількість планових некректомій, збільшує швидкість елімінації гнійної флори в І групі майже вдвічі, що сприяє більш швидкій готовності рани до репаративних процесів.
Крім того, накладення вакууму пов'язки терміном на 3 доби значно спрощує догляд за хворим, знижує больовий та травмуючий фактор щоденних перев'язок і одночасно є профілактикою внутрішньолікарняної інфекції за рахунок відсутності контамінації з рани.
Висновки
Застосування безперервної вакуум-терапії на рану, при лікуванні патології забезпечувало сприятливий клінічний ефект, призводило до скорочення тривалості стаціонарного лікування, очищало рану від мікробів та некротичних мас, активізувало фагоцитоз, стимулювало репаративні процеси, нормалізувало клітинну складову системного імунітету.
Вітчизняні пристрої фірми «АГАТ-ДНІПРО» надійні в експлуатації та гарантовано забезпечують заданий негативний тиск над раною. Низька вартість і доступність технічних засобів, що використовуються для проведення вакуум-терапії, дозволяє рекомендувати цей метод для широкого застосування.
Реферат
Нами проаналізовано результати лікування складних ран 115 пацієнтів у стаціонарі гнійної хірургії. З них 56 хворих пролікували з використанням тривалої вакуум-терапії. Курс вакуум терапії становив від 7 до 15 днів постійної дії, середня тривалість накладання однієї пов'язки від 1 до 3 днів. Оцінювали особливості клінічних проявів, динаміку мікробної контамінації ран, клітинного складу у ранових відбитках, фагоцитарну активність та фагоцитарне число, індекс завершеності фагоцитозу. Вакуум-терапія прискорювала очищення ран та початок репарації тканин, сприяла епітелізації ран, нормалізації лабораторних показників.