Хірургічне лікування пролежнів сідничної області
Проведення в передопераційному періоді електростимуляції атрофованих м'язів у хворих дозволяє скоротити терміни їх лікування, знизити ризик постопераційних ускладнень та забезпечити повноцінний відновлювальний період.
Косульніков С.О., С.І. Карпенка*, Бесєдін А.М.,
Тарнопільський С.А., Кравченко К.В., І.В. Баринів
Дніпропетровська ДКБ ім. І.І. Мечнікова
Обласний гнійно-септичний центр ім. Святого Луки
Ріст травматизму та техногенних катастроф в останній час призводить до великої кількості пошкоджень спинного мозку з розвитком паралічів нижніх кінцівок, що в свою чергу збільшує кількість ускладнень і, зокрема, пролежнів [1, 2, 3, 4, 6].
Тому лікування і реабілітація хворих з пролежнями є не лише складною медичною, а й соціальною та економічною проблемою [5, 9, 11, 12].
Тактика хірургічного лікування пролежнів залежить від стадії та розмірів пролежня, а також наявності гнійно-септичних ускладнень. Відомо, що в разі розвитку пролежня типу неограниченого вологого некрозу хірургічну обробку проводять по неотложним показанням і це дозволяє попередити поширення гнійної інфекції в оточуючі тканини, а також досягти більш швидкого обмеження некрозу. В інших випадках некрозу повинні передувати антибактеріальна та місцева терапія до появи зони демаркації.
Значну допомогу в лікуванні пролежнів надають методи додаткової обробки ран, як ультразвукова кавітація, плазмова абляція і вакуум-терапія. У подальшому, після ліквідації гнійно-некротичного процесу проводиться закриття ран дефектів за допомогою різних видів пластики.
Згідно з дослідженнями [7, 8, 13, 14], пролежні седалищної області складають близько 5,5% від загальної кількості декубітальних уражень. При пролежнях в області седалищних бугорів кожен дефект зазвичай має невеликі розміри, однак під ним часто виявляються обширні порожнини, вистлані рубцевою тканиною з обильним серозним відокремленням [3, 4, 14, 15]. Нерідко відзначається остеомієліт седалищного бугра, в основному його хронічна форма. При хірургічному лікуванні таких пролежнів виникають додаткові труднощі через близьке розташування судин і нервів, а також прямої кишки, сечовидільних шляхів і кавернозних тіл статевого члена. Повне видалення ураженого остеомієлітом седалищного бугра створює уретральні структури, швидке розширення пролежнів на контрлатеральній стороні, в зв'язку з чим доцільно виконувати тільки часткову резекцію кісткових виступів.
Для пластики пролежневих язв найбільш широко застосовується ротаційний нижньогрудний шкірно-м'язовий лоскут по Мінамі (1977). Лоскут обильно кровопостачується гілками нижньої ягодичної артерії. Його вирізають в нижній ягодичній області, а м'язи відсікають від бедерної кістки. Лоскут ротують на область пролежневої язви і фіксують швами, а донорську рану закривають після додаткової мобілізації тканин. Також може бути використаний ротаційний ягодично-бедрений шкірно-м'язовий лоскут по Гурвіцу (1981), рухомий шкірно-м'язовий лоскут V-Y двуглавої м'язи стегна по Тобіну (1981).
Описані методики є традиційними в хірургічних відділеннях, які займаються лікуванням пролежнів. Однак недоліки цих способів лікування полягають у труднощах їх виконання і часткових краєвих некрозах, що призводять до рецидивів пролежнів. Тому пошук і розробка нових способів хірургічного лікування пролежнів седалищної області залишаються актуальною проблемою в гнійно-септичній хірургії.
Виходячи з цього, метою нашої роботи була розробка нового способу пластики пролежневої області седалищного бугра, який відрізняється відносною простотою виконання і надійністю протиприродної течії.
Матеріали та методи дослідження
У клінічних дослідженнях протягом п'ятирічного періоду спостережень перебувало 39 пацієнтів (30 чоловіків і 9 жінок) віком від 21 року до 62 років, яких було прооперовано в обласному гнійно-септичному центрі ім. С.Г. Козлова. СВ. ЛУКИ з приводу пролежнів у ділянці сідничного бугра. За способом хірургічного лікування пролежнів сідничної ділянки всі пацієнти були розділені на дві групи. До першої групи увійшли 15 хворих (10 чоловіків і 5 жінок), які були прооперовані за загальноприйнятими методиками, застосовуваними в клініці, а другу групу склали 24 хворих (20 чоловіків і 4 жінки), яким застосовували розроблений нами спосіб пластики пролежнів у ділянці сідничного бугра. В анамнезі всіх хворих перенесені різні травми техногенного характеру з ураженням спинного мозку і розвитком нижнього паралічу. З них у 56% випадків пролежні розвивалися протягом першого року від моменту травми, що пов'язано з дефектами догляду та відсутністю адекватної адаптації тканин (рис. 1). Чотирьом хворим у зв'язку з вираженим спастичним синдромом перед надходженням у нашу клініку проводили антиспастичні хірургічні втручання у відділенні нейрохірургії. При цьому у 5 хворих відзначалися ознаки ССВО (системної запальної реакції), пов'язані із сечовою інфекцією, що потребували попередньої антибактеріальної терапії. Усіх хворих оперовано зі сформованими пролежнями в терміни не менше 3 місяців від моменту купірування гострих гнійно-запальних ускладнень, пов'язаних з утворенням власне пролежня.
Розроблений нами спосіб пластики пролежневих дефектів сідничної ділянки здійснювався за допомогою m. gracilis. Перед пластикою проводили остеонекрсеквестректомію і ретельне висічення всіх рубцевих тканин, що вистилають внутрішню ранову поверхню і утворюють капсулоподібну напіввідкриту порожнину. Кісткова тканина сідничного бугра вирівнювалася до рівного і плоского рівнів. Під час грацилопластики, яку ми використовуємо, м'яз мобілізували з двох розрізів на задньомедіальній поверхні стегна (практично від підколінної ямки), формуючи водночас підфасціальний тунель, який поєднують із зоною декубітального дефекту (рис. 2). Після чого м'яз ротували на 180°, укладаючи його вздовж раневого дефекту, закриваючи сідничний бугор і виконуючи ним порожнину пролежня, а потім фіксували вузловими швами, що розсмоктуються, до навколишніх тканин. Операцію закінчували дренуванням рани і місцевою шкірною пластикою, іноді після додаткової мобілізації. У післяопераційному періоді рекомендували перебувати на постільному режимі до 2-х місяців, з подальшим використанням протипролежневих пристосувань у сидячому положенні (рис. 3).
Крім того, всім пацієнтам проводили трепанбіопсію м'язів задньої групи стегна з метою оцінки їхньої гістологічної структури і ступеня їхньої атрофії.
У разі вираженої дистрофії м'язів у зоні оперованого стегна, підтверджених гістологічно, пацієнту призначали електороміостимуляцію за стандартними методиками. Електроміостимуляція є однією з основних процедур, які проводять із відновлювальною метою при захворюваннях, що супроводжуються парезами і паралічами кінцівок за вираженої атрофії м'язів. Електроміостимуляцію проводили 14 днів до проведення планового оперативного лікування.
Усі пацієнти отримували антибактеріальну терапію до 12 днів і більш тривалу профілактику уроінфекції, оскільки до 14 днів використовували сечоміхуровому катетер. Для уникнення мацерації та інфікування післяопераційної рани в перші 14-18 днів памперси не використовували.
Результати та їх обговорення
Під час морфологічного дослідження трепан-біоптату м'язів у ділянці оперованого стегна відзначалися зміни різного ступеня вираженості. За паралічу менше року спостерігалося паретичне розширення судин, помірний набряк строми, дрібні периваскулярні крововиливи, інфільтрація поодинокими лейкоцитами. Понад рік існування паралічу призводило до зменшення набряку міоцитів, в окремих міоцитатах спостерігалося порушення поперечного почеркання, поява ознак колагеноутворення. Надалі наявний процес проявлявся атрофією міоцитів, поперечні розміри останніх зменшувалися у 2-3 рази, зменшувалися вираженість покресленості та кількість ядер у м'язових клітинах. Довжина клітин зменшувалася в широких межах, вони ставали звивистої форми, часто здавлені та деформовані рубцевою тканиною. Загалом спостерігалося зменшення об'єму м'язової тканини із заміщенням її грубоволокнистою сполучною і такою, що вогнищево піддавалася гіалінозу. Подібні зміни спостерігалися і в стінках дрібних судин, де також відбувалося потовщення стінок за рахунок склерозу і частково гіалінозу.
Застосування електростимуляції підібраними параметрами електричного струму в передопераційному періоді призводило до подразнення паралізованих м'язів і спричиняло їхнє скорочення, що давало змогу збільшити приплив крові до м'язів, унаслідок чого поліпшувалися обмінні процеси і нервова провідність. Це давало змогу боротися з м'язовою атрофією і поліпшити результати міопластики пролежня.
Розроблений нами хірургічний метод лікування пролежнів сідничної ділянки шляхом застосування грацилопластики з ротаційним м'язовим клаптем і електростимуляцією не виявив ускладнень у післяопераційному періоді. Знаходження m. gracilis під шкірою в зоні ураження створює додаткову «подушку» тканин, що перешкоджає рецидиву пролежня. Отримано Деклараційний патент України на корисну модель № 60747 від 25.06.11 р.
Рецидив пролежня відзначено у 2 випадках, що було пов'язано з порушенням рухового режиму в ранньому післяопераційному періоді.
Висновки
Таким чином, розроблений нами хірургічний метод лікування пролежнів сідничної ділянки шляхом застосування грацилопластики з ротаційним м'язовим клаптем доволі простий у виконанні і може бути рекомендований як повноцінний спосіб пластики пролежня ділянки сідничного бугра. Крім того, проведення в передопераційному періоді електростимуляції атрофованих м'язів у цих хворих дає змогу скоротити строки їхнього лікування, знизити ризик постопераційних ускладнень і забезпечити повноцінний відновлювальний період, що значно поліпшує якість життя цієї категорії пацієнтів.