Свищі - шлункові та дуоденальні
Виникнення нориць шлунка (ШШ) і дванадцятипалої кишки (ДПК) є складною хірургічною проблемою через розвиток смертельно небезпечних ускладнень.
Автор: Косульников С.А., Центр хирургии осложнений им. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Свищі - шлункові та дуоденальні з розвитком необмеженої абдомінальної інфекції
Виникнення свищів шлунка (СЖ) та дванадцятипалої кишки (ДПК) є складною хірургічною проблемою через розвиток смертельно небезпечних ускладнень, опухолів [1,2,3,6,7,9].
Летальність при лікуванні високих свищів шлунка та ДПК досягає 40% -60% [1,6,7]. За даними Саєнка В.Ф. частіше всього наружні свищі ДПК розвивалися після операцій по причині виразкової хвороби – 38,7%; шлункової хвороби – 16,6%; панкреонекрозу 12,7%; опухолі шлунка і підшлункової залози по 5,3%; в результаті травм живота в 5,3% випадків. Стан хворих характеризується наявністю інфекції, порушенням кислотно-лужного та електролітного балансу, зниженням маси тіла. Летальність становила від 22,2% при кінцевих свищах і 31,0% при бокових свищах [7].
Незважаючи на переваги консервативного лікування опухолів виразкової хвороби кількість свищів такої локалізації за останні 5…7 років не стало менше, ніж у попередні десятиліття, коли оперативне лікування виразкової хвороби мало більш широкі підходи. Більш того, в даний час кількість і тяжкість пацієнтів, з виникненням свищів даної локалізації зросла. Дані обставини пов’язані з тим, що первинні операції на шлунку і 12-ти перстній кишці зараз частіше проводяться при травмах, онкологічних процесах та ускладнених язвах зазначених частин шлунково-кишкового тракту і часто супроводжуються розвитком гнійно-септичних захворювань і тяжкого сепсису [5,10].
По думці Шалимова О.О. з співавт. основними причинами виникнення свища опухолі шлунково-кишкового тракту може бути неадекватне дренування черевної порожнини, не виконання декомпресії кишки, особливо після накладення швів, неадекватна оцінка стану учасників анастомозу, пасивна тактика лікування зневоднення, травматичне маніпулювання на стінці кишки; неправильний вибір труб для дренажів і неправильне їх розташування [8].
Ціль
Розробити алгоритми комплексного лікування хворих з утвореними зовнішніми норицями пілородуоденальної зони і розвитком необмеженого перитоніту.
Матеріали та методи
За період з 1976 р. по 2010 рр. у центр гнійно-септичної хірургії ім. СВ. СВ. ЛУКИ було доставлено 223 пацієнти з норицями шлунка і 12-ти палої кишки, 80% з яких - це дефекти пілородуоденальної зони у хворих з виразковою хворобою, 87 (39%) з них - це хворі з первинним необмеженим абдомінальним інфекційним ураженням, яке первинним чином виникло. Усі хворі надходять до обласного центру з лікування кишкових нориць з інших лікувальних закладів міста та області. Для діагностики локалізації дефекту пілородуоденальної зони та патьоків кишкового вмісту використовували широкий арсенал функціонально-діагностичних заходів, що є в наявності обласної лікарні: рентгенограму, фістулографію, дослідження пасажу контрастної маси та швидкість її виділення через норицевий хід, УЗД дослідження, комплекс лабораторних даних та комп'ютерну томографію (КТ).
Залежно від ступеня поширення інфекційного процесу пухлини при утворенні дефекту цілісності порожнистого органа, пацієнти розділені на три підгрупи. Перша підгрупа - дисемінована інфекція черевної порожнини, розлитий перитоніт, друга підгрупа - локальна інфекція, абсцеси черевної порожнини, і до третьої підгрупи віднесені пацієнти, у яких зовнішня нориця за умови адекватного первинного дренування не супроводжується значущою запальною реакцією інфекційного ґенезу тканин, які оточують та (або) віддалених від нориці, і не супроводжується значною запальною реакцією інфекційного ґенезу.
Лікувальні заходи проводили з урахуванням поділу хворих на описані підгрупи. Цей поділ украй важливий для розуміння етапності проведення термінових і відстрочених маніпуляцій для порятунку життя хворого. У цій роботі ми розглянемо лікувальні заходи тільки на основі першої підгрупи (утворення дефекту пілородуоденальної зони, що супроводжується розвитком необмеженого перитоніту): оперативне втручання проводили ургентно або після стабілізації гемодинамічних порушень, і воно полягало в ліквідації джерела перитоніту та ретельній санації черевної порожнини. Під ліквідацією джерела перитоніту розуміли таке: з огляду на тяжкість стану хворих прагнули до оптимізації виконуваних дій: ревізія, санація та ретельне дренування гнійних затікань черевної порожнини, формування каналів місця неспроможності порожнистого органа шляхом адекватного дренування і запобігання потраплянню вмісту порожнистого органа у вільну черевну порожнину.
Разработаны и применялись на разных временных этапах, следующие подходы к хирургической коррекции дефектов пилородуоденальной зоны во время проводимой релапаротомии:
- Усунення свищевого дефекту двохрядним швом + накладання гастроентероанастомозу з анастомозом по Брауну — у 80-і роки. Спостерігалось 17 пацієнтів.
- Усунення свищевого дефекту двохрядним швом + формування питних єнотів в 90-і роки. Спостерігалось 29 пацієнтів.
- Усунення свищевого дефекту однорядним атравматичним швом + формування обмеженого каналу свищевого ходу + установка питального зонда в останнє десятиліття. Спостерігалось 41 пацієнт.
У період від середини 70-х років до середини 80-х проводили розширені хірургічні операції з накладенням обвідних анастомозів, зазначені в пункті 1. Іноді виконували резекції шлунка, який несе нориці, пухлини в надії врятувати життя хворого. Розширені операції не проводили тільки в разі крайньої тяжкості стану хворого, операцію закінчували санацією і дренуванням (за старими технологіями) черевної порожнини та ушиванням черевної стінки. У цей період часу практично не було методик тривалого й адекватного ентерального харчування. Не застосовувалися санаційні релапаротомії. Була відсутня ефективна антацидна і противиразкова терапія. Летальність у цей період часу становила 56,5%.
З огляду на невтішні результати, подальший розвиток лікувальних методик під час релапаротомії при утворенні нориць пілородуоденальної зони у другій половині 80-х і до середини 90-х років завершувався ушиванням норицевого дефекту дворядним швом, адекватним дренуванням, проведенням перитонеального діалізу за наявності післяопераційного перитоніту та формуванням поживних еюностом. Ця методика виявилася менш травматичною, не затягувала проведення операції та давала змогу проводити тривале ентеральне, зондове харчування. Але в цей період часу проводилися тільки розробки проведення санаційних релапаротомій і ще не було обґрунтованих, патофізіологічних знань про патогенез пухлини підвищення внутрішньочеревного тиску. Санації проводилися в неадекватному температурному режимі і не оптимальними розчинами для санацій, а наука про повноцінність ентерального харчування тільки починала свій розвиток в Україні [ 4 ].